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    榆醫保發〔2019〕68號 - 關于印發《榆林市城鄉居民大病保險實施方案》的通知(1)

    榆林市醫療保障局

    關于印發《榆林市城鄉居民大病保險實施方案》的通知

    各縣市區醫療保障局,局機關各科室,各直屬單位:

    現將《榆林市城鄉居民大病保險實施方案》印發你們,請認真貫徹落實。

                                                                                                                                                                                                                           榆林市醫療保障局

    2019年12月27日

        (此件公開發布)

    榆林市城鄉居民大病保險實施方案

    為切實減輕城鄉居民大病醫療費用負擔,緩解因病致貧、因病返貧問題,建立健全多層次的醫療保障體系,根據《陜西省醫療保障局、財政局、扶貧開發辦公室關于調整醫保扶貧部分政策標準的通知》(陜醫保發〔2019〕13號)、《陜西省醫療保障局、財政廳、中國銀行保險監督管理委員會陜西監管局關于進一步完善城鄉居民大病保險制度建設的通知》(陜醫保發〔2019〕14號)、《榆林市人民政府辦公室關于印發榆林市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作實施方案的通知》(榆政辦發〔2019〕30號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施方案。

    一、對象和范圍

    凡在本市范圍內參加了城鄉居民醫療保險的人員因病住院,按相應的基本醫療保險政策規定報銷后,符合大病保險支付范圍內的費用均可享受大病保險報銷政策。

    二、籌資標準及資金來源

    大病保險基金在城鄉居民醫療保險基金中提取,大病保險基金約占年度統籌基金籌集總量的7%左右,原則上人均籌資標準不低于55元。

    三、報銷方案

    (一)普通參保居民住院費用(含部分病種的門診自付合規費用)按照基本醫療保險政策規定報銷后,年度政策范圍內個人自付費用累計達到1萬元以上部分,扣除1萬元的起付金,剩余費用分別按下列比例分段報銷。具體報銷比例如下:

    1.個人自付部分在1萬元以上到5萬元(含)的,按60%比例予以報銷(其中20%部分由大病保障資金支付);

    2.個人自付部分在5萬元以上到10萬元(含)的,按65%比例予以報銷(其中20%部分由大病保障資金支付);

    3.個人自付部分在10萬元以上的,按70%比例予以報銷(其中20%部分由大病保障資金支付)。

    (二)醫保扶貧對象大病保險起付標準降低一半,起付標準為5000元,報銷比例在城鄉居民大病保險基礎上再提高5%?!耙唤档汀?、“一提高”在普通人群基礎上多支的醫保費用不計入大病保險招標基數,由貧困人口政策傾斜資金據實支付,其余部分都由大病保險基金支付,具體報銷比例如下:

    1.個人自付部分0.5萬元以上到1萬元(含)的,按65%比例予以報銷,由貧困人口政策傾斜資金支付;

    2.個人自付部分1萬元以上到5萬元(含)的,按65%比例予以報銷,其中大病保險基金支付60%、貧困人口政策傾斜資金支付5%;

    3.個人自付部分5萬元以上到10萬元(含)的,按70%比例予以報銷,其中大病保險基金支付65%、貧困人口政策傾斜資金支付5%;

    4.個人自付部分10萬元以上的,按75%比例予以報銷,其中大病保險基金支付70%、貧困人口政策傾斜資金支付5%。

    (三)城鄉居民大病保險在一個參保年度內,個人累計報銷費用支付限額為30萬元(醫保扶貧對象大病保險報銷不設支付限額)。

    (四)參保居民一個年度內多次住院,基本醫保按政策報銷后個人自付部分年度累計進入大病保險報銷,在大病保險報銷時,只負擔一次大病保險起付標準。

    (五)特困供養人員的住院費用實行單次結算,基本醫保和大病保險報銷后剩余的政策范圍內費用全部由醫療救助資金承擔。不得重復報銷。

    四、承辦方式

    根據中省有關規定,我市大病保險由第三方商業保險機構承辦。

    五、報銷方式

    大病患者市內醫療機構和市外非即時結算醫療機構就診,商業保險公司通過信息聯通實現基本醫保和大病保險 “一單式”結算;基本醫療保險在市外即時結算的大病患者,商業保險公司須在參保地政府指定的醫保經辦服務地點設立“大病報銷窗口”,確?!耙徽臼健鞭k理。商業保險公司須提前向定點醫療機構和代辦點撥付大病保險周轉金,確保大病患者及時受益。

    六、監督管理

    (一)各縣市區醫療保障部門要加強對商業保險公司服務質量與日常業務的監管,通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,指導、協調、督促商業保險公司按合同要求提高服務質量,對違規違約行為及時處理;做好大病保險運行跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。

    (二)商業保險公司要充分發揮行業優勢,完成對醫療機構診療行為和被保險人就醫行為的監督任務,與醫保部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用不合理上漲。按要求向醫保部門提交報表和數據分析報告。同時建立信息公開制度,將籌資標準、保障水平、賠付流程、服務承諾和年度收支情況等向社會公開,接受監督。

    (三)經辦大病保險的工作人員有下列行為之一的,由相關行政主管部門給予批評教育,情節嚴重的依法依紀給予相應處分,構成犯罪的移交司法機關追究法律責任。

    1.對不符合大病醫療保險的人員發放報銷資金;

    2.虛報、克扣、貪污、挪用大病醫療保險和大病保障資金;

    3.濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果;

    4.對符合大病保險報銷政策的參保人員故意推諉、私設障礙,損害群眾利益。

    七、附則

    (一)本方案由市醫療保障局負責解釋。

    (二)本方案從2020年1月1日(以出院時間為準)起執行,原榆林市城鎮居民、新農合大病保險相關政策同時廢止。


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